罕见的肿瘤，罕见的医生 为什么有这么多患者？

她在新年第一个工作日接诊80多位罕见肿瘤患者 

本周将是13岁男孩一家的人生转折点

“元旦后的第一个门诊够‘酸爽’。”1月2日，2024年第一个工作日。当晚9点半，终于结束了一天的门诊，浙江省肿瘤医院罕见病及头颈内科主任方美玉主任医师发了这样一条朋友圈。

从早上8点到晚上9点半，方美玉接诊的罕见肿瘤患者超过80人。乍一看，这个数字不算惊人，可一旦将它和“罕见肿瘤”结合起来——就有点惊讶了，为什么有这么多患者？

女医务工作者确诊黑色素瘤后

肿瘤压迫眼球外凸

视力出现明显异常

“方医生，我们走了很多弯路。”这是方美玉在门诊中经常听到的一句话。肿瘤患者本就不易，若是罕见肿瘤，可想而知，求医路上怕是越发困难重重。

当天上午，方美玉接诊了患副鼻窦黏膜黑色素瘤的吴女士。“她本身也是一位医务工作者，比起普通人已经多掌握了不少医学知识，但面对这一类发病率百万分之几的罕见肿瘤，仍然在整个诊疗过程中走了不少弯路。”

由于吴女士的肿瘤巨大，手术时无法切除干净，术后残留的肿瘤迅速进展增大，压迫到眼球，导致一侧眼球外凸，视力也出现了明显异常。“头颈部解剖结构复杂，存在大脑、眼睛、气管等很多重要脏器结构，副鼻窦的位置本就狭小，一旦在狭小的位置出现肿瘤的迅速增大，会引发一系列严重的问题。”

吴女士从确诊至今，不过两个多月。然而疾病本身进展迅速的特性加上不规范的治疗，还是让她吃了不少苦。

“当务之急是调整治疗方案，尽快把肿瘤进展的速度控制下来，然后根据实际情况后续再调整。”方美玉说。

从小常去外婆工作的石棉厂

50多岁女子确诊恶性胸膜间皮瘤

患者刘女士50多岁，最近这段时间总往医院跑，元旦后的第一个门诊日，她一早赶到医院，用她的话说，“看到医生才能安心”。

十多年前，刘女士得了乳腺癌，当时痛苦的治疗经历，给她留下了不好的回忆。这次，又被确诊为罕见的胸膜间皮瘤，又要接受抗肿瘤治疗，刘女士有些恐慌，心理压力非常大。

“患者以前有乳腺癌病史，所以起先以为是复发转移，经过一系列检查诊断，最终明确是胸膜间皮瘤。这种肿瘤往往一经发现，生长的范围已经很广，患者能通过手术根治的比例不高，但只要发现得不算太晚，经过规范治疗，也有可能实现长期带瘤生存。”

很多患者在患病后会纠结“为什么”，对罕见肿瘤患者来说，通常得不到一个明确的答案，只能说多与遗传有关。但胸膜间皮瘤却有较明确的病因——较长期的石棉接触史。石棉中所含的纤维被吸入肺部，往往容易引起胸膜间皮瘤的发生发展，从接触石棉到发病，潜伏期通常可以高达几十年。“这位患者的外婆在石棉厂工作，她小时候常去找外婆，从而有了较长期的石棉接触史。”

每次见到刘女士，比起讨论病情，方美玉更多的是在为她做心理疏导。“我经常跟患者说，肿瘤其实是一种慢性病，虽然有些肿瘤暂时无法根治，只要找到一个让肿瘤和身体得以‘和平共处’的平衡点，也是一个办法。更何况，十多年前这么痛苦的乳腺癌都挺过来了，现在医疗技术又有了进步，能战胜它一次，就能战胜它第二次。”

11岁男孩患骨肉瘤一条腿截肢

爸爸眼泪汪汪问诊医生

下午1点半，趁着叫号间隙，石先生走进方美玉的诊室，请求加号。

“他家里有个11岁的儿子，是骨肉瘤，一条腿已经截肢。无论是生理还是心理上，对孩子来说都太残酷了。然而即便是做了截肢手术，病情进展依旧较快，孩子对治疗产生了明显抗拒，而作为一直陪伴在侧的家长，他们的痛苦更甚。”

当天的接诊量已经饱和，但方美玉不忍心患者长途跋涉跑空，为大家都加了号。轮到石先生时，已经是晚上8点之后。

“孩子都爱趁着假期疯玩，可自己的孩子却只能待在家里，望着空荡荡的裤管……元旦假期里，孩子的病情碰上了大大小小的问题，家长不放心，又怕微信上说不清楚，所以石先生在年后的第一个门诊日就来咨询。”虽然等待了将近7个小时，但石先生没有任何不耐烦，满眼只有对孩子的担心与牵挂。

看着眼泪汪汪的中年男人，方美玉的心里很不好受。尽可能详细地解答，不忘再安慰他几句。石先生离开前，方美玉叮嘱，如果还有什么问题可以微信留言，她看到一定尽快回复。

等待复查结果的每一分钟都是煎熬

听到说“没问题” 瞬间如蒙大赦

坚持在诊室待到晚上9点多，方美玉说也是为了替患者解读当天的检验检查结果。“患者做完检查，都想尽快知道结果，不然就会很焦虑。当天能出来的报告，我也想尽量早点给患者看看，尤其是外地的患者，不用大老远再赶一趟。”

方美玉说，对于大多数肿瘤患者来说，每次复查都是一道“关卡”，等待结果的每一分钟都是煎熬，但只要医生告诉他们“没问题”“一切都好”，短短几个字，瞬间如蒙大赦。

“每年这个时候，总有患者说检查能不能放到年后，想好好过个年。只要情况平稳，经过专家的专业评估问题不大，我们也会同意患者适当推迟一些复查时间。有温度的医疗更珍贵。”

那天下了门诊到家，方美玉又忙着回复微信上的患者咨询。时钟指向凌晨1点，她的工作才真正告一段落。

在我国约1/5-1/4肿瘤患者

是罕见肿瘤患者

2021年，《中国罕见病定义研究报告2021》在上海发布，提出将“新生儿发病率小于1/10000、患病率小于1/10000、患病人数小于14万的疾病”列入罕见病。目前全球确认的罕见病超7000种，随着基因检测技术的快速发展，每年约有200个新病种被发现。据统计，我国有超2000万名罕见病患者。

“一部分的罕见肿瘤包含在罕见病的范畴里，但罕见肿瘤在罕见病中的占比并不是很高，而且罕见肿瘤的发病率通常更低。”方美玉介绍，单从发病率来看，对于罕见肿瘤的界定，国际上有不同的标准，“比如在欧洲是指发病率低于6/100000的肿瘤，在美国是15/100000，在中国是2.5/100000。”

“肿瘤的类型非常多，涉及各个系统，罕见肿瘤也是如此。我国人口基数庞大，按照发病率来说，罕见肿瘤患者的绝对数并不少，在我国，大约1/5-1/4的肿瘤患者都属于罕见肿瘤患者。”

看罕见病的医生也很罕见

“罕见病罕见，看罕见病的医生也很罕见。”

缺乏研究、缺乏临床经验，没有国际标准指南和规范，当面对一种连医生都不熟悉的疾病时，患者在诊疗路上会碰多少次壁，走多少次弯路，内心又会是多么绝望。

“这件事情没人做，但总要有人做。”2016年，浙江省肿瘤医院开设罕见肿瘤门诊。在肺癌诊治领域钻研了20年的方美玉带领小团队在罕见肿瘤领域重新开辟道路。

“很困难，真的很困难。起初经常会碰上我们也不了解的肿瘤，只能拼命查资料、查文献，然后逐步摸索，形成自己的经验。”最开始，罕见肿瘤门诊每个月只有三四十个患者，而如今，年平均接诊人次超过1万人，月平均出院患者人次超过350人。许多罕见肿瘤患者兜兜转转，最后来到这里。

包括方美玉在内，科室一共4位医生和1位医生助理，加班加点、“白加黑加白”的工作节奏是家常便饭。“说不辛苦是假的，但和我们的患者比起来，都不算什么了。面对越来越多的患者，会深刻地感受到当初的选择没有错，还有很多人需要我们。”

任何一个人都不该被轻易放弃，这是医者仁心。

五种高发罕见肿瘤

恶性黑色素瘤

黑色素细胞恶变而来的肿瘤，恶性程度高，多发生于皮肤，也可发生在黏膜、眼葡萄膜、软脑膜等不同部位或组织；

各年龄段均可患病，50~55岁年龄群更高发；

我国人群好发于肢端皮肤和黏膜

恶性胸膜间皮瘤

原发于胸膜、侵袭性高的恶性肿瘤；

长期的石棉接触史是较明确的致病因素，从接触石棉到发病，潜伏期可长达十几甚至数十年；

如果不治疗，中位生存期4～12个月

上皮样肉瘤

是临床比较少见的上皮样软组织肿瘤；

远端型好发于四肢的末端，近端型发生于头颈部及躯干；

好发于20~40岁青壮年，男性多见

胃肠道间质瘤

胃肠道间叶源性肿瘤，发病率为1/10万~2/10万；

可发生于全消化道，最常见的部位是胃和小肠，也可发生于胃肠道外、网膜及肠系膜等处；

常发生在50岁以上人群，以55岁~65岁多发

嗜铬细胞瘤

起源于嗜铬组织并分泌儿茶酚胺的肿瘤，10%为恶性肿瘤；

阵发性高血压是该病的特征性表现；

可发生在任何年龄，多见于20岁~50岁，男女发病率基本相同

和罕见肿瘤患者接触，医生常觉得揪心。

“一般情况下，肿瘤的发病率和年龄有关，随着年龄的增长发病率上升，所以常见肿瘤患者以中老年人居多。但罕见肿瘤不同，发病大多与遗传、基因突变相关联，在我们科室，青少年患者，甚至儿童患者并不少见。”浙江省肿瘤医院罕见病及头颈内科主任方美玉主任医师说。

“诊疗路上的艰辛不用多说，好多孩子是独生子女，要是孩子没了，整个家就毁了。”更现实一些，如果是遗传问题，就算再生二胎，孩子是否一定健康？有家长向方美玉咨询过这样的问题，她却没办法给出明确的答案。“还有的家长自己年纪也大了，再生孩子不太现实，‘失独’的局面就摆在眼前，非常残酷。”

在最近遇上的患者及家属中，方美玉对13岁的男孩小柯和他的爸爸老裘印象很深。上周一下午，小柯出院了。在出院前，老裘做了一个艰难的决定。

右手没力气夹菜总是掉 家中长辈发现端倪

爸爸在外和朋友合伙办厂，妈妈外出打工，小柯跟着姑姑一家在贵州生活。两年前，小柯11岁时，家里的长辈发现小柯的右手有些不对劲，好像没什么力气，尤其是吃饭时夹菜，筷子夹不紧，饭菜总掉在桌子上。

姑姑带着小柯去县医院，医生说是缺钙，补补钙就能好起来。钙片吃了一个多月，情况没有丝毫好转，反而变得严重。小柯自己觉得右手渐渐有些抬不起来，右边锁骨往下、腋窝往外的位置还会隐隐作痛。

“我感觉有点不对劲，赶回贵州带儿子去重庆看病。”在第一家医院，老裘带着小柯辗转了多个科室，医生都没能明确告诉他到底是什么问题。最后在康复科，一位年轻的女医生怀疑是肿瘤，建议去上级医院看看。

“在第二家医院，右肩疼痛的部位做了B超，医生说是肿瘤，有鸡蛋大小，但明确良性还是恶性需要穿刺。”前年国庆假期前，小柯接受了穿刺，10天后的病理报告提示恶性。“报告上写着我从来没听过的‘恶性周围神经鞘膜瘤’，最开始，我连名称都念不通顺，但看到‘恶性’两个字，我就知道问题很严重。”

面对截然相反的意见手足无措

当地医院两位医生截然相反的治疗意见让老裘手足无措。

孩子耗不起，老裘只能选择先放疗。2022年12月，小柯接受了18次放疗。唯一让老裘感到欣慰的是，放疗前小柯右肩疼痛到需要经常靠吃止痛药缓解，放疗后不再那么疼了。

三个月后复查，老裘询问下一步治疗方案，医生告诉他只能定期复查，疼了就来医院，没什么其他好方法。随着时间的推移，小柯右臂活动受限越发明显，没办法抬手过肩，除了大拇指还算灵活，其余四根手指均出现了不同程度的僵硬萎缩。

“这样下去不是办法，不能坐以待毙。”在网上大概搜索一番，2023年8月，老裘带着小柯来到上海。在一家三甲大医院挂了号，医生却告知他们肿瘤科不接收15周岁以下的患者。一番波折，老裘的一位老乡推荐了自己曾经就诊过的浙江省肿瘤医院。

可能失去右臂，可能下不来手术台 要不要赌一把？

仔细了解了小柯的病情，方美玉又让老裘从重庆借来了穿刺病理标本，再次明确了恶性周围神经鞘膜瘤的诊断。小柯也在方美玉的建议下做了基因检测，发病的原因和遗传相关。

“准确治疗的前提是诊断无误。明确诊断后，由于没有特效药，我们认为手术依然是最理想的治疗方式，但患者目前的病情还不适合手术，建议先进行化疗，根据治疗情况再决定是否手术。”方美玉也提到，当时选择放疗的确不算一种好方法，对神经、血管、骨头等造成了一定的损伤，即使后续选择手术，也会进一步增加手术的难度。“这种情况是很无奈的，患者和家属走到这一步已经不容易，我们要做的就是尽可能提供帮助”。

从去年8月至今，小柯定期接受化疗，老裘带着儿子来回奔波于贵州、杭州。“前段时间，医生说化疗的效果还不错，肿瘤有所缩小，我也发现儿子抬手比以前灵活一些。可以考虑手术，但手术能不能成功谁都说不好，唯一确定的是，创伤会很大。”

老裘针对是否手术多次征求方美玉的意见，医生会尽可能分析清楚各项风险利弊，但不能替患者下决定。

“孩子的手臂功能已经比较差了，手术多多少少会损伤血管、神经，也许手术后功能依旧不能恢复如初。如果手术，可能会下不来手术台，要是手术成功，孩子的手臂却没了，他能不能接受？我们应该怎样面对？作为家长，不可避免地要考虑到手术后孩子的生存期还有多久，但这一点没人能告诉我。也许手术成功能生存三四年，不手术只能挨一两年，但不手术就不会有截肢的可能，即使是一两年，孩子走的时候至少是完整的，我们的心里会不会好受一些？”

关于病情，老裘从来没有跟小柯有过多的讨论，小柯也从不多问，这是父子之间一种无声的默契。刚确诊恶性肿瘤时，小柯曾在微信上给爸爸发过一个不知名网站上的小视频，标题是《如何在半分钟内杀死身体里的癌细胞》。“我觉得他懂得这些，可在这个年纪也许还不能全部理解。我不知道应该怎样开口，也不敢开口。” 这条来自儿子的信息，老裘最终没有回复。

不希望将来因为没有拼一把而后悔

又是一个难眠的夜晚，在小柯做完最后一次化疗出院前，老裘做了一个艰难的决定——手术。

“我不希望在未来的某一天，看到孩子因病十分痛苦的时候突然涌起这样一个念头——要是当时做手术就好了。”比起因为拼搏后的“惨败”，老裘更不希望因为没有拼一把而后悔。

“我跟孩子说要手术，他的反应挺平静。”小柯点头后，老裘迅速转移了话题，他怕孩子再追问关于手术的任何事宜。一旦孩子表现出一丝不愿与抗拒，老裘都不知道自己是否还能坚持这个摇摇欲坠的决定。

1月8日下午，老裘为小柯办理了出院手续。再次入院的时间定在了1月17日，接受术前检查。

“这次出院就不回贵州了，本来打算在医院附近找一间宾馆，但是孩子说在这里吃东西不太习惯，最好能找一间民宿，自己做饭吃。我不太会做饭，这两天也在考虑每餐做点啥，是时候为孩子做好每一道菜了。”

本周，将会是小柯一家的人生转折点。“是好是坏，始终都是要面对的。”老裘说。

（为保护当事人隐私，文中患者及家属为化名）

绝大多数罕见肿瘤患者处于“缺医少药”的境地

罕见病目录及药品医保目录的纳入 对患者意义重大

小柯只是罕见肿瘤患者的一个缩影，每个罕见肿瘤患者背后有各自的血泪心酸。

“绝大多数罕见肿瘤患者处于‘缺医少药’的境地，跟常见肿瘤相比，在治疗上总体是滞后的。”方美玉说，正因为罕见肿瘤的发病率低，相关临床研究少，真正愿意在罕见肿瘤领域生根的药企并不多。

首先研发需要大量经费，如果产品上市后售价太高，患者根本买不起；如果不卖高价，缺少资金的企业没法运转，后续又怎么再做研发？这是非常现实的问题。

基于这样的现状，对罕见病及罕见肿瘤患者来说，自己所患的疾病被纳入罕见病目录的意义极其重大。

“一般情况下，被纳入罕见病目录代表着这种疾病在目前已经被研究得相对成熟，甚至有特效药的出现。今后，这种疾病的诊疗很可能会得到地方政策，甚至是国家政策上的支持。”

以浙江为例，2019年年底，浙江出台地方新政，建立“罕见病用药保障机制”。其核心内容是建立浙江省罕见病用药保障基金，资金来源按每年每人2元标准，一次性从大病保险基金中上解至浙江省罕见病用药保障基金。简单理解，每个浙江籍居民每年所缴纳的基本医疗保险中，将会有2元用于浙江省罕见病用药保障基金。

而受患者关注的是，浙江设立罕见病患者用药个人自付的封顶线——每年10万元。也就是说，只要国内有药可用，同时药品经谈判纳入浙江基金保障范围，一个浙江籍罕见病患者用药每年最多自掏腰包的费用不超过10万元。

2018年、2023年，我国先后发布《第一批罕见病目录》和《第二批罕见病目录》，共有207种罕见病被纳入目录。

《第一批罕见病目录》121种罕见病中，仅包含朗格汉斯组织细胞增生症、淋巴管肌瘤病、视网膜母细胞瘤等寥寥几种罕见肿瘤。与之相比，《第二批罕见病目录》86种罕见病中，罕见肿瘤种类大幅度增加。目前，共有20余种罕见肿瘤被纳入我国罕见病目录。（详见表格）

2023年12月13日，新的国家医保药品目录（2023版）发布，新增15种罕见病用药，其中便包含罕见肿瘤用药。