“西湖益联保”对部分住院自费项目开展追补报销

从今天起，投保了杭州市商业补充医疗保险“西湖益联保”的杭州人中，将有26078人会收到一条短信，提示1-7月份有相关的住院费用获得优化赔付，也就是会收到一笔理赔款。

这笔赔付源自日前由“西湖益联保”共保体发布的一则公告，公告表示，共保体决定完善优化2021责任年度“西湖益联保”产品方案，对原方案中没有覆盖的住院自费诊疗项目及医用材料项目进行追补报销。26078名参保人受益，总计获得1.41亿元赔款。

如果你收到这条短信，最好核查社保卡绑定的银行账户是否正常，以免影响接收理赔款。

住院自费项目纳入报销

达芬奇机器人手术最多省一半

此次优化责任方案主要新增责任内容为省内住院期间合理治疗所需的自费诊疗项目及医用材料费用，具体有哪些呢？

“西湖益联保”首席承保方中国人寿杭州市分公司相关负责人介绍，诊疗项目主要是住院费用清单中常见的化验费、检查费、治疗费、手术费这几大类，医用材料主要是清单中的材料费。本次新增责任的范围主要是这几大类中的丙类全自费项目。

举例来说：丙类化验费包括住院常规抽血化验的一些项目，比如检测炎症水平的降钙素原测定、检测心脏功能的B型钠尿肽测定、检测梅毒的梅毒螺旋体抗体测定等；丙类检查费常见的有胶片费等。

特别值得一提的是手术费和材料费，丙类手术费包含多个高额项目，比如治疗肺癌、肾癌、肠癌、前列腺癌的“内窥镜手术器械控制系统辅助操作”，也就是通常说的达芬奇机器人手术，属于丙类项目，做一次就要四五万元；丙类材料费也包含多种高额材料，比如骨科手术、心脑血管手术需要用到很多植入性自费材料。

高级保险规划师、杭州翰乔学社社长陈蕾表示，此次优化理赔大大扩展了“西湖益联保”的保障范围，有些参保人住院医疗费用较高，但由于很多自费项目不在原有四大保障责任范围内，无法报销。优化后，住院产生的医疗费用基本上都涵盖了。像达芬奇机器人手术这样的常见高额自费项目，最多能节省一半，那些受经济条件限制的癌症病人，将有机会获得更好的治疗。

1-7月新增26078人受益

总计新增赔付1.41亿元

根据公告，此次优化理赔的起付线（免赔额）为7000元，即纳入新增责任的住院医疗费用达到7000元以后，超出部分报销50%，报销限额20万元。

举个例子，参保人A今年5月20日从省内某定点医院出院，费用清单上符合优化理赔条件的医疗费共计18000元，则A可获得理赔款为：

(18000-7000)×50%=5500元。

为了最大程度地方便参保人，“西湖益联保”共保体对2021年度发生的相关医疗费用实行事后追补报销的形式赔付，一年分两次报销。2021年1-7月份发生的追补报销时间为9月份完成。2021年8-12月份发生的追补报销工作将在2022年一季度完成。当然，因为种种原因错过这两次集中追补报销，后续仍然可以办理。

需要注意的是，上述发生相关医疗费用的统计时间均为出院结算时间。也就是说，即使是2021年1月1日之前住的院，只要出院结算时间在2021年，且符合追补报销条件，也可以获得赔付。

优化后，有多少参保人受益呢？

“西湖益联保”共保体统计，1-7月将新增26078名参保人受益，总计新增赔付金额为1.41亿元。

本周开始赔付 注意查看手机短信

中国人寿杭州市分公司相关负责人介绍，本周起，优化理赔工作正式启动。参保人不需要发起申请，也无需提供医疗费用单据，追补报销数据以浙江省、杭州市医保结算信息系统数据为准，对于符合追补报销条件的参保人，“西湖益联保”共保体将主动赔付。

今天（9月6日），“西湖益联保”共保体向符合理赔条件的参保人发送一条获得本次优化赔付的提醒信息（被保险人非投保人的，短信发送至投保人）。

从本周起，系统将统一优先向符合理赔条件的被保险人本人社会保障卡关联的银行账户直接拨付赔款，总人数19487人，占比约79%；对于拨付不成功或无银行卡信息的参保人，需要被保险人本人从“西湖益联保”微信公众号上传身份信息和银行卡信息（手机需实名认证）。

后一种情况大多是参保人社保卡没有绑定银行账户或银行账户未激活，系统无法直接拨付。另外，拨付对象为未成年人的，需要监护人提供户口本等相关证件，才能将理赔款拨付至监护人账户。

中国人寿杭州市分公司工作人员提醒，收到提醒短信，最好核查社保卡绑定的银行账户是否正常，如有异常，可通过“西湖益联保”微信公众号、专线（400-096-2218）补充相关信息。

款项拨付成功后，“西湖益联保”共保体会再次发送一条理赔款支付完成的提醒信息。

如果不确定自己是否符合优化理赔条件，可进入“西湖益联保”微信公众号-服务中心-产品优化理赔，输入被保险人信息通过身份校验来判断。

取之于民，用之于民

充分体现普惠性质

中国人寿杭州市分公司相关负责人表示，“西湖益联保”是杭州市根据中央及省市相关文件精神，由杭州市医疗保障局指导推出的民生项目，主要保障大病，建立多层次医疗保障体系，切实有效解决参保人员因病致贫或因病返贫问题。

根据市医疗保障局会同市财政局、市税务局联合年初印发的《杭州市商业补充医疗保险实施方案》，筹集的保费除用于必要的运营成本之外，主要用于参保人员的待遇保障，最大限度惠及重特大疾病参保人员。若当年有结余，须转入下一年度继续用于参保人员的待遇保障。

据介绍，此次新增的保障责任是前期不少参保市民反馈、诉求很高的费用。将这些费用纳入进来，可以惠及更多参保市民。

今年1-7月，“西湖益联保”原四大保障责任共有20825名参保人获得理赔，共计赔付1.36亿元。此次获赔的26078人中，只有约4000人同时获得原四大保障责任赔付。也就是说，此次优化使得1-7月获赔的参保人数和理赔金额都增加了一倍甚至更多。

“预计全年将有7万到8万人获得理赔，在全部参保人员中占1.5%-2%，比重疾险高出上百倍，充分体现‘西湖益联保’的普惠性质。从赔付率预估来看，全年赔付金额有望达到保费总额的90%，基本符合杭州市商业补充医疗保险项目的要求，真正做到‘取之于民，用之于民’。”负责人说。

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