姓  名

性别

民族

出生年月

粘贴正面            免冠彩照      （1寸）

籍  贯

文化程度

入团时间

入党时间

身份证

号码

健康状况

身高体重

 cm；  kg

所在读学校及

专业班级

个人爱好及特长

手机号码

家庭地址

家长姓名及       手机号码

个人简历及奖惩情况(从小学至今)

曾参加社会实践的经历及个人优势

所在学院团委意见

团委书记（签名）：                                  （盖章）

                                              年   月   日

注意事项及相关承诺

1、注意安全，包括来回路上以及实践服务过程中的安全；

2、注意形象，规范言行，用心参与各项服务实践；

3、注意纪律，遵守时间，按要求开展各项工作，做到活动有计划有总结有收获；

4、暑期社会实践为无偿服务，以自愿报名为主，其他事项根据具体项目而定；

5、青年大学生是未来经济社会发展的不竭动力，请家长和老师们做好学生们的日常引导和健康关注工作，共同助推青年成长成才。

本人签名

家长签名