胸痛时心电图正常，胸痛缓解后反而出问题，这个病有点怪……

众所周知，急性胸痛的病人一般会有一系列动态的心电图变化，比如T波高尖、ST段抬高、T波倒置等。但有一种病例外，在胸痛发作时心电图没有明显异常，胸痛缓解后再做检查却发现，病情非常危急。

一个“特殊”的胸痛患者

近日，78岁的李大伯因反复胸痛3天到浙江萧山医院心血管内科门诊就诊。李大伯患糖尿病多年，还长期吸烟，据他描述，从3天前开始，就反复出现胸口闷胀不适的情况，有时还伴发肩痛，每次持续几分钟又能自行好转。李大伯起初毫不在意，可3天来这种情况频繁出现，在家属的坚持下决定来医院看看。

心内科门诊医生结合李大伯的症状和危险因素，考虑冠心病、心绞痛的可能性较大，还需进一步完善检查协助诊断。医生对李大伯进行了心脏听诊等体格检查，并没有发现明显的异常，于是建议他去做一下心电图检查。

李大伯走进心电图室，检查医生了解了他的病史并采集了图谱，询问其目前症状，李大伯表示胸痛比进医院的时候缓解了很多。

心电图检查结果提示：窦性心律，T波改变（V2、V3导联T波双相，Wellens综合征待排）。

▲门诊心电图：窦性心律；T波改变（V2、V3导联T波双相，Wellens综合征待排） 

“结合这份图谱，目前您的情况考虑为“Wellens综合征”，最好马上进行冠脉造影检查！”拿到报告的心内科医生向李大伯和家属解释道。

左前降支中段99%狭窄

在心内科医生言简意赅地告知李大伯和家属冠脉造影手术风险后，后者表示理解并同意手术，李大伯被送入了导管室。

冠脉造影结果提示：右冠优势型，左主干未见明显狭窄，左前降支弥漫病变，近段40-50%狭窄，中段弥漫伴99%狭窄，TIMI1级；高位OM1支开口呈95%狭窄，近段弥漫病变，70-90%狭窄，左回旋支扭曲，远端局限80%狭窄，TIMI3级；右冠近段40-50%狭窄，中远端30-40%狭窄，TIMI3级。（TIMI是冠脉造影中评价病变远端血流的标准，0-1级表示血管未通）

简单来说，就是供应李大伯心脏血流的三支血管都有不同程度的病变，其中以左前降支狭窄最为严重，相当于只有“一丝血流”能够通过。如果不及时处理，就会有前壁心肌梗死的风险，而这对一位老年人来说将是致命的打击。

时间就是心肌，取得家属的知情同意后，介入医生在李大伯的左前降支血管放置了一枚支架，对钝缘支进行了球囊扩张术。手术过程顺利，李大伯的病情也逐渐趋向平稳。术后复查心电图，特征性T波已恢复正常，血化验心肌酶谱、肌钙蛋白等指标也逐渐回落。

▲患者术前（左）、术后（右）左前降支冠脉造影对比 

▲患者术前（左）、术后（右）心电图对比 

什么是“Wellens综合征”

“Wellens综合征”又称为前降支T波综合征，是指不稳定型心绞痛患者胸痛发作时其心电图未见明显异常，而胸痛缓解若干时间后在心电图V2、V3或V2~V4导联（偶尔在V1~V6导联）T波呈现深而对称性倒置（I型）或正负双相（II型）。多见于前降支近端严重狭窄的患者。[1]

“Wellens综合征”最短进展为急性心肌梗死的时间大概只要几十分钟到几个小时，所以非常考验医生的判断能力，如果能早期发现高危患者，并且辅助临床对冠脉病变定位诊断，通过及时有效地开通狭窄血管，能避免发展为急性心肌梗死，降低大面积心肌坏死风险。

▲Wellens综合征心电图I型（左）、II型（右）心电图对比 

▲患者术前心电图符合II型Wellens综合征（左）术后相应导联T波恢复直立 （右）

而李大伯的心电图恰好就是II型Wellens综合征的心电图表现，结合心绞痛症状与心电图改变的非同步性，考虑左前降支严重狭窄，造影结果也印证了这一点，冠脉支架置入后李大伯的心电图也恢复了正常。

什么是“Wellens综合”

一定要重视胸痛

凡是在胸廓、肩膀、咽颈部、下颌部、面颊、后背部、腰部、上肢或上腹部出现撕裂样或刀割样剧痛、闷胀痛、针刺痛、烧灼感、紧缩感、压榨感、沉重感、酸胀、麻木等症状统称为胸痛。尤其是像李大伯这类有“三高”、吸烟史等危险因素的老龄患者，当胸痛反复、持续、难缓解时一定及时来医院就诊。

心电图检查不可忽视

常规心电图具有便携、经济、无创及可反复检查等优点，不仅可以确定急性心肌梗死的诊断、判断梗死部位，还可以及早识别像Wellens综合征这样的高危心电图，帮助及时挽救心肌。根据心电图演变情况可以对患者的病情及预后进行评估，指导临床治疗。可不要再小瞧心电图的重要性哟！

参考文献：

［1］何方田.危急重症心电图学［M］.浙江：浙江大学出版社，2021.