关于医保医疗费用报销事项“就近办”调研报告

更新时间：2019年12月27日 18:14    内容来源：萧山网   

　　关于医保医疗费用报销事项“就近办”调研报告

　　医疗保障萧山分局理论学习中心组

　　在今年深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育中，医保萧山分局党组理论学习中心组，结合医保工作实际，针对医保经办服务“最多跑一次”和医保事项就近办理工作推进过程中的难点和堵点问题，通过到基层一线广泛调研，深入分析情况，主动寻找问题症结，抓紧破解难题困局，有的放矢落实工作措施，重点加快实现参保人员医疗费用报销事项“就近办”。

　　一、基本情况

　　通过调研，我们了解到主要有以下几个方面对开展医疗费用报销事项工作产生影响：

　　1.覆盖面广。萧山是个人口大区、区域大区。截止10月底，我区共有基本医疗保险参保人员133.38万人，其中职工医保91.92万人，城乡居民41.46万人，户籍人员参保率99%。区域面积1000多平方公里，涉及22个镇街、4个平台、1个农场，而且从东到南距离跨度大。

　　2.业务量大。我局下属萧山区医疗保障管理服务中心负责全区的参保、待遇支付等经办服务。共有一个中心本部办事大厅和城北、瓜沥、临浦三个分中心开设16个医保综合窗口对外办事，日均接待群众1000余人次。

　　3.事项复杂。根据杭州市统一要求，我区目前开展医保服务事项共11个大项，31个子项，贯穿群众从出生参保到死亡个人医保账户清算整个生命全周期。

　　4.流动性强。萧山地处沿海发达地区，户籍人员、外来暂住人口流动都十分频繁，区外、市外、省外就医情况也非常普遍。

　　二、问题分析

　　我区经济和社会发展水平较高，医保待遇支付水平较高，参保人员对健康的需求越来越强，在统筹区外的就医越来越多，特别是到医疗水平较高的北上广地区就医看病较多，导致到经办机构办理医疗费现金报销较多。同时，我区工业发达，吸引大量的外来务工人员在萧山工作，其退休和回家期间也会产生医疗费报销问题。2018年，我区共受理医疗费报销2.8万笔。造成这一情况的原因主要有：

　　1.定点医疗机构未实现全国联网。因全国医保联网结算还未达到所有医疗机构全覆盖，参保人员还存在要将未联网结算的医疗费拿到医保经办机构办理报销的情况。

　　2.报销流程比较复杂。医疗费报销涉及参保人员的切身利益，而且报销情况多种多样，需要的材料也相对较多，业务要求比较高，涉及收件、受理、初审、复审、结算、财务确认等流程。工作人员在报销程序上是分岗位、分阶段、分流程办理，一次结算过程需20个工作日，导致了参保群众赴外就医医疗费报销垫资周期较长。

　　3.办事窗口接待能力有限。目前我区受理参保人员医疗费报销的经办点只有区医疗保障管理服务中心本部及城北市民中心、瓜沥、临浦三个办事处，共计16个窗口。平均每个窗口日均接待60余人。按照每个窗口5分钟办理时间计算，群众往往要等待1小时左右才能办好事。虽然在南片和东片也有集中办理的点，但还是存在路途遥远，办事不够便捷等问题。

　　三、落实举措

　　针对上述情况，为进一步方便群众办事，我局多次召开专题破难会议，制定了可行性工作方案，并采取了如下工作措施：

　　1.增加报销收件窗口。借助现有的镇街办事服务中心平台，将医保办事事项再深化、再扩大，在已有的下放事项的基础上，将医疗费报销事项下放。将全区镇街服务中心从事医保工作人员进行专向培训，并下发了有关资料和统一表单。镇街服务中心工作人员通过对材料的初审，统一收件，再将材料的纸质件通过快递或人工送达到中心或办事处，医保中心进行统一办件处理。现已完成22镇街44人次的专项培训工作。

　　2.深化异地联网结算。大力推进国家、省市“一卡通”结算，在统筹区内切实做好住院业务定点医疗机构联网申报工作。目前，区第一人民医院作为全国“一卡通”结算和“长三角”异地结算单位，已可以进行全国参保人员的住院结报和“长三角”地区参保人员的门诊结算。

　　3.加快转外就医结算端口改造。通过转外就医结算系统改造开发，将有转外资质的区内定点医疗机构纳入备案范围。参保人员因患疑难疾病需到省外大医院就医的，可通过医生认可后开具转院备案单，直接在医院医保办进行备案登记，实现了在全国联网的省市级医院直接刷卡就医，有效避免了垫资和报销医疗费问题。

　　4.推进掌上办、网上办、移动办。根据上级跑改部门的要求，医保报销事项可以通过手机“APP”、“浙里办”网上受理，如需长期在外居住报销医疗费，也可通过手机直接办理异地居住登记备案手续，医疗费可在省外全国联网医院直接刷卡就医。

　　5.提升原有办事场所服务水平。重视对各办事处新进工作人员的业务培训，发挥业务中坚力量的传帮带作用。加强对新医保政策的学习，不断适应新的情况。优化办事场所的硬件设施，方便群众办事，今年投入近30万元，对医保中心本部办事大厅进行了环境整治。

　　四、工作成效

　　通过采取上述工作举措，有效缓解了我区参保人员医疗费报销的实际困难，切实解决了参保群众的一件“烦心事”，提高了参保群众的满意度和获得感。主要体现在以下几个方面：

　　1.依托镇街平台实现“就近办”。通过镇街平台受理医疗费报销等业务，方便了镇街辖区的周边参保群众，打造出20分钟交通圈，方便了无车群众，也在一定程度上解决了城区停车难。从今年10月底相关事项下放以来，闻堰、河上、浦阳、新街等镇街服务中心均有受理医疗费报销单据，参保群众实现了就近就便办理。一定程度上缓解了基层办事处的经办压力，避免了排长队，节省了办事时间，同时也促进了镇街办事中心医保经办服务能力的提升。

　　2.转外备案就医实现“现场办”。通过转外就医医院端的办理，参保群众不用再医院和医保两头跑，在医院内就能完成备案，真正实现了“跑零次”。同时，直接在省外医院就医刷卡报销医疗费，省去了垫资的费用，也不用再到经办机构办理报销手续。经统计，今年10月份区内定点机构共办理转外备案就医203人次，极大方便了参保群众。

　　3.常驻外地备案实现“掌上办”。参保人员可以足不出户通过手机办理常驻外地居住备案手续。经统计，10月份手机端办理常驻外地居住备案共45人次，切实方便了参保群众直接办理医保业务。

　　五、下步措施

　　提升医保经办能力，打造医保办事便捷区（县市），为我区群众提供满意高效的医保服务，是我们不断追求的目标。我局将在不断贯彻落实“不忘初心、牢记使命”主题教育过程中，牢牢抓住我局服务和保障两大工作主线，紧紧围绕民生重点和难点问题，转变工作作风，创新工作思路，纵深推进医保重点领域改革，不断完善医保经办服务，让参保人员享受到“就近办”的福利，切实提升群众的满意度和获得感。

　　下一步，我局将在当前“就近办”取得一定成效的基础上，再接再厉，再作创新，做到三个“进一步”：一是进一步强化镇街服务中心医保工作人员的业务培训，增强对群众的解答和释疑能力，真正让基层服务能有效化解群众办事难问题。二是进一步加大就近办理的宣传力度，通过各种媒体渠道加强舆论引导，让群众了解情况，避免多跑路。三是进一步加大“网上办”、“掌上办”、“移动办”的推广力度，让群众足不出户就能办理各项医保业务，真正实现便民利民惠民，将“最多跑一次”改革进行到底。

作者：  编辑：姚晨曦